Artifact In CT

الاشعة التداخلية 3

 Catheter Embolization

قسطرة إغلاق الشرايين

ما هي قسطرة إغلاق الشرايين؟

ما هي بعض الاستعمالات المشتركةِ للإجراءِ؟

ما هي الأدوات المستعملة ؟

ما هي قسطرة إغلاق وريد المبيض ؟

كيف يتم تحضير المريض للإجراء ؟

كيفية عمل الإجراء ؟

ما هي الأخطار

هي عبارة عن إغلاق وعاء دموي أو عدة أوعية دموية والتي تسبب الضرر أكثر من الفائدة  وبمواد مختلفة سواء كان الاعتماد على الإغلاق الدائم أو المؤقت للوعاء الدموي

تعتبر قسطرة الشبكة أو الدعامة أحد أنواع القسطرة العلاجية ، بمعنى أنه يتم عمل القسطرة التشخيصية يتبعها تركيب الدعامة أو الشبكة . وتستخدم الشبكة لإعادة الشرايين أو الأوردة الضيقة إلى محيطها الطبيعي ومن أهم الأمثلة هو ضيق الشريان الرئوي منذ الولادة أو بعد إجراء عملية قلب مفتوح بسبب عيوب خلقية مثل مرض رباعية فالوت .


تصنع الشبكة أو الدعامة من مواد معدنية ستانلس ستيل ومواد مشابـهة لا تصدأ يتقبلها الجسم بسهولة ولا تثير جهاز المناعة . بل أن الجسم قادر على تغطيتها بطبقة من الخلايا والأنسجة بحيث تصبح الشبكة جزءاً من جدار الشريان أو الوريد

بَعْض الاستعمالات المشتركةِ للإجراءِ
Some common uses of the procedure

إن الاستعمال الأكثر شيوعاً في قسطرةِ إغلاق الشرايين أَنْ يُسيطرَ على النزف مِنْ الجرحِ , أو على ورم , أو قرحة معدةِ أَو سببِ آخرِ على قاعدةِ طارئةِ.
إغْلاق الأوعية الدموية التي تغذّي الورم مثل الورمِ الليفيِ
إلى مُعَالَجَة تشوّهِ شرياني وريدي AVM (اتصال شاذّ بين الشريانِ والوريد لَهُما تأثيرُ دائرة القصر).
 ويمكن أن يُستَعملُ لسَدّ الشريانِ الذي يغذي تمدد أوعية دمويةَ

هناك أنواع مختلفة مِنْ الموادِ متوفرة لسَدّ الأوعية الدموية. فالبعض يَنْوونَ إغْلاق الشرايينِ الصغيرةِ جداً فقط أَو شريان واحد كبير، والبَعْض إغلاق مجرى الدم أمّا بشكل مؤقت أَو دائم

1- الجلي فوم Gel foam مادّة هلامية إسفنجِيه ، تقْطَعُ إلى قِطَعِ صغيرةِ وتحقن في الشريانِ وتطوفِ مع تيار الدم فتغلق الشريان, يُستَعملُ للسَيْطَرَة على النزف ، وعند إعطاء المواد الكيماوية مباشرة في الكبد أو قبل عمليات الاستئصال

 2-  الصمغ Glue، الذي يَبْدأُ في حالةٍ سائلة لاختراق الأوعية الدموية الصغيرةِ وبعد ذلك تُصلّبُ المادّةُ فتسد الأوعية وهي الأكثر فاعلية لمُعَالَجَة (التشوه الشرياني الوريدي).

جزيئات المواد الهلامية Foam particles
هذه الجزيئات لها أحجام مختلفة تبدأ من 47 ولغاية 2800 ميكرون أي اصغر من بلورات الملح معبأة في زجاجات صغيرة  تحتوي على 1 ملم من المادة تخلط مع  7 ملم من محلول الملح الطبيعي و 4 ملم من المواد الضليلية قبل الحقن

الحلزون المعدني، مصنوع من الحديد المقاوم للصدأِ أَو البلاتينِ قَدْ يُستَعمل لإغْلاق الأوعية الدموية الكبيرةِ أَو يُوقف  مجرىَ دمّ شريانيَ إلى تمدد الأوعية الدمويةِ

عامل التصليب السائل Liquid sclerosing agent ، مثل الكحولِ يُستَعملُ لتَحْطيم النسيجِ عن قصد.لسد الأوعية الدوالية والباسور

قسطرة الإغلاق

الأعراض المرضيةا

لألم المُزمن. ورم سرطاني

نزوّلْ عروقَ الدوالي للحَدّ الأقصى

نزيف

نقص تروية ناتج عن اتصال شاذّ بين الشريانِ والوريد

تشوه خلقي

معلومات من المريض

إذا كان هناك حساسية من المواد الضليلية.

 وجود أمراض مزمنة (كالسكري والضغط )

أية أدوية تتعارض مع المواد الضليلية كالكلوكوفيج

إذا كان هناك استئصال أو زراعة أعضاء

Patient preparation
تحضير المريض

توقيت الإجراءِ فيما يتعلق بالدورةَ الحيضيةَ مهم
الإكثار من شرب السوائل بعد منتصف الليلِ لحالات الصباحِ، الإكثار من شرب السوائل بعد الفطورِ لحالاتِ العصرِ.
حلق منطقة العانة
دخول المرض للمستشفى في الحالات اليومية
توضّحْ الإجراءَ إلى المريضِ
أحصل على الموافقةِ المطّلعة   (وجود شهود )
ارتداء ملابس عمليات
تركيب وحدة تغذية في الوريد
تفقد علاجات المريض والسيرة المرضية
تفقد نتيجة المختبرِ  (مدة التخثر، صفائح  الدمّ، كرياتينين). (PT,PTT, platelet, creatinine)
أعلام باقي الفريق بمكان المريض وأي معلومات أخرى

أدوات الفحص

حقنة  10 مل  عدد 3  اثنتان لاستعمال المادة الضليلية 

وواحدة لاستعمال البنج الموضعي 

حقنة 20 مل  لاستعمال سائل الملح الطبيعي 

شفرة عمليات قياس 11

إبرة التصوير ألتتبعي ذات الرأس الزباني الأجوف

جهاز الغمد

سلك المرشد

أنبوب قسطرة حسب الشريان المراد إغلاقه

 شاش 10سم* 10 سم

وحدة تعقيم 

مادة ظليلية  370  ملغم   50 مل

في حالة استعمال الجلي فوم

يجب تحضير وعاء ماء ساخن 

أنبوب مختبر زجاجي  لوضع الجلي فوم فيه إثناء إذابته في الماء الساخن 

8 حقن 2 مل  4حقن لضخ الجلي فوم و4 حقن لدفع الجلي فوم بالماء المالح الطبيعي

The procedure

الإجراء

ضِعْ المريضَ منبطحَ على طاولة الأشعة مع ميلان رأسهِ باتجاه اليسار .
تعقيم الجلد
غطّ تغطية المريض بالفوط المعقمة.
تخدير الجلد على الشريان الحرقفي الخارجي الصحيحِ
يثقبْ الشريان الحرقفي الخارجي بإبرة التصوير ألتتبعي ذات الرأس المقطوع
استعمال مرشد جهاز الغمد
استعمال تقنيةِ جهاز الغمد من 5Fr-7Fr بإدخال الجهاز إلى الشريان الحرقفي الخارجي 
إدخال أنبوب القسطرة إلى المنطقة المراد إغلاقها
تصوير المنطقة تتابعي إثناء ضخ المواد الضليلية
إذا كان هناك ارتداد في المادة الضليلية يفضل الإغلاق بالحلزون المعدني وإلا فبالجلي فوم أو أي مادة مناسبة 
إعادة التصوير للتأكد من إغلاق الشريان
سحب أنبوب الأشعة
سحب جهاز الغمد مع الضغط على منطقة الشريان برفق لمدة 20 دقيقة
وضع ضمادة مكان الإجراء
يجب أن يبقى المريض ساكنا على سريرة لمدة 6 ساعات
تزال الضمادة في اليوم التالي

The Risks for Embolization
مخاطر قسطرة الإغلاق

التهاب بعد قسطرة الإغلاق
يمكن أن تستقر المادة في المكان الخاطئ فتحرم عضو فعال من مادة الأكسجين
خطر حدوث حساسية من المواد الضليلية
هناك خطر ضررِ الكليةَ في المريضِ بمرض السكّرِ
حدوث الم حاد 
نزيف شرياني تحت الجلد في مكان البزل
حدوث خطأ لا يمكن تداركه

الإغلاق مع حقن المواد الكيماوية chemo Embolization 
يكون هذا الفحص للسرطان الكبد الغنية بالأوعية ويكون هذا السرطان رئيسي (primary ) وقد يكون ثانوي آت للكبد من مصدر أخر بالجسم

فائدة الفحص هي قله حدوث أعراض جانبيه لدواء للمادة الكيماوية  المستخدمة وذلك لأنه يكون مركز داخل السرطان وليس مثل ما يحقن بالوريد ويمر على أنحاء الجسم فتجد له أعراض مثل تساقط الشعر .
يتم قتل السرطان بعدم وصول الدم إليه فلا يتغذى ولا يصله أكسجين
تركيز ماده الكيماوي داخل السرطان تعطي قوه أكثر بعشرين إلى مائه مره من الحقن العادي وذلك لاحتجاز المادة  داخل السرطان وعدم خروجه ويظل لفترة طويلة جدا عن ألطريقه العادية .

ألماده التي نستخدمها عاده هي أل doxorubicin  ونخلطها مع لابدول lip idol ويوصى باستخدام قفازات عدد 2 واستخدام صمام ذو 3 فتحات في نهاية انبوب القسطرة ويكون معدني إن أمكن
وهذه صوره للعبوه التي تحوى ماده الكيماوي  وصوره للايبودول

بعد عمل صوره للشريان الذي يغذى السرطان كما هو مبين في ألصوره يتم إدخال انبوب قسطرة اصغر في القطر يسمى مايكوكثتر إلى ابعد واقرب نقطه ممكنه للسرطان  ثم يتم حقن المواد الكيماوية ثم حقن مادة الجزيئات حتى يتم الإغلاق الكامل        ويعاد الاجراء شهريا لمدة 5 شهور ويتابع تحت التصوير الطبقي كل شهر قبل إعادة الاجراء

الصورة التالية توضح ما يمكن أن يصيب العاملين إذا لم يتخذ الحذر في التعامل مع هذه المواد

الكي بواسطة قطب الإبرة الكهربائي Radiofrequency Ablation of Liver Tumors
هناك العديد من الطرق في استئصال أورام الكبد إحدى هذه الطرق الكي بواسطة قطب الإبرة الكهربائي ويدعى أحياناً باسم أر أف أي. RFA أي قطب إبرةِ كهربائي خاصِّ مَوْضُوعُ في الورمِ تحت توجيهِ  إما بواسطة جهاز الأمواج فوق صوتية أو جهاز التصوير الطبقي المحوري . أي إرسال تيار ذبذبةِ يُمْرُّ من خلالِ القطب الكهربائي فيولد حرارة  لتَسْخين نسيجِ الورمَ قُرْب رأسِ الإبرةَ ويَستأصلُ أَو يُزيلُ بذلك الورم وتحرق مع ذلك الشعيرات الدموية الصغيرة فقط فلا يحدث نزيف 
هناك أورام لا يمكن عمل هذا الاجراء لها وذلك لكبر حجمها أو صعوبة الوصول إليها  فيمكن عمل هذا الاجراء للأورام الرئيسية أو الثانوية التي لا يتجاوز  قطرها 5 سم ويمكن الوصول إليها
يمتع المريض من اخذ مميعات الدم قبل عشرة أيام من الاجراء ويمنع من تناول الأكل والسوائل بعد منتصف الليل
كيف تبدو الأجهزة
هناك ثلاثة مكوّناتِ رئيسيةِ مِنْ الأجهزةِ أقطاب إبرةِ كهربائية، مولّد كهربائي ووسادات معلومات أساسيةِ. جاءتْ أقطاب الإبرةَ الكهربائية على شكلين: الإبر المستقيمة البسيطة والإبر المستقيمة المركبة ذات الرأس المائل  رأس الإبرة يوضع في منتصف الورم ويصبح على شكل شمسية عند الفتح الكامل والوسادات توضع على فخذ المريض أو ظهره لتشكل بذلك الدائرة الكهربائية
كيف يعمل الاجراء
يَعْملُ استئصال إرسال الذبذبةِ بمرور التيارِ الكهربائيِ في شكل موجاتِ ذبذبةِ الإرسال بين قطب الإبرةَ الكهربائي ووسادات المعلومات الأساسيةَ الموضوعة على جلدِ المريضَ. يَخْلقُ التيارُ حرارةً حول القطب الكهربائي داخل الورمِ وهذه الحرارةِ تنتشر لتَحْطيم كامل الورمِ مع جزء  صَغيرَ مِنْ نسيجِ الكبدِ الطبيعيِ المحيطِ. أساساً بالورم يتحطم الورم أسرع من النسيج الطبيعي لان النسيج الطبيعي يتحمل حرارة أكثر من الورم 

كيف يُؤدّي الإجراء؟
استئصال إرسال ذبذبةِ قَدْ يُعْمَلُ بوَضْع إبرِ الاستئصال خلال الجلدِ؛ بوَضْع الإبرِ من خلال أنبوب أدخلَ خلال عمل فتحة صغيرة في الجلدِ (تنظير بطن)؛ أَو أثناء جراحةِ مفتوحةِ. ويُفضّلُ أكثر أخصّائيي الأشعّة من خلال الجلدِ لوجود تعقيدات اقل من الجراحة العامة بالإضافة، إذ يمكن عمل الجراء تحت البنج الموضعي أو تخدير غير كامل كإجراء معالجة خارجي هو رخيصُ نسبياً. استئصال إرسال ذبذبةِ قَدْ يُكرّرُ حسب الحاجة يمكن استعمال جهاز الأمواج الفوق صوتية لتَوجيه إبرةِ ذبذبةَ الإرسال إلى الموقعِ الصحيحِ من سطح البطن إلى الورمِ، وبعد ذلك إلى مركزِ الورمِ بنفسه. وبدلاً عن ذلك، التصوير الطبقي المحوري قَدْ يُؤدّي نفس الغرضِ. يعطى المريض البنج الموضعي ثم يفتح فتحة صغيرة في الجلد وتدخل الإبرة تحت توجيه الأجهزة الإشعاعية 
مدة كل معالجة تأخذ من 12 إلى 30 دقيقة أما كامل الاجراء فمن الممكن أن يصل إلى ثلاث ساعات 
يجب عمل رنين مغناطيسي أو تصوير طبقي محوري بعد يوم إلى أسبوع من الاجراء للتأكد من تحطم كامل الورم أو وجود أعراض جانبية أخرى
ما المنافع مقابل الأخطارِ؟
المنافع
استئصال إرسال الذبذبةِ يُمكنُ أَنْ يَكُونَ علاجاً فعّالاً للسرطانِ أَو أمراضِ سرطان الكبدِ الأساسيةِ الذي انتشر في الكبدِ في المرضى المختارينِ الذي مرضِهم غير مناسبُ للاستئصال الجزئي الجراحيِ.
في أكثر الدِراساتِ، أكثر مِنْ نِصْف أورام الكبدَ عالجتْ باستئصال الإرسال ذبذبةِ لم تعود.
الأعراض الجانبية نادرة
استئصال إرسال الذبذبةِ قَدْ يُستَعملُ مراراً وتكراراً لمُعَالَجَة أورامِ الكبدِ المتكرّرةِ.
استئصال إرسال الذبذبةِ معالجة قليلة التّداخُل التي تُكمَلُ بسرعة وفي أغلب الأحيان لا تَتطلّبُ دخولَ مستشفى. المرضى عادة قادرون على استئناف نشاطاتِهم العاديةِ خلال بِضْعَة أيامِ.

الأخطار
اعتماد على موقعِ المعالجةِ، استئصال إرسال الذبذبةِ قَدْ يُسبّبُ نادراً ألم كتفِ بعيد المدى أو التهاب المرارةِ الذي يَنحسرُ بعد بضعة أسابيع؛ تَتضرّرُ إلى قنواتِ الصفراءَ تُؤدّي إلى الإعاقةِ الصفراويةِ؛ أَو ضرر حراري إلى الأمعاءِ.
تقريباً واحد من أربعة مرضى قَدْ يُطوّرونَ "متلازمة ما بَعْدَ استئصال" بأعراضِ شبهِ الأنفلونزا التي تَظْهرُ من ثلاثة إلى خمسة أيامِ بعد الإجراءِ وعادة يعطى خافض للحرارة للسيطرة على الحمى
يمكن حدوث نزيف في العادة يتوقف لوحدة
تعقيدات استئصال إرسال الذبذبةِ لأورامِ الكبدِ؟
هناك   حدّ في حجمِ نسيجِ الورمِ الذي يُمْكِنُ أَنْ يُزالَ باستئصال  إرسال الذبذبةِ. هذه بسبب التقيد في حجمِ "الحرقِ" التي يُمْكِنُ أَنْ تنتجه الأجهزةِ الحاليةِ. على أمل تقدّم تقني سَيَسْمحُ لأورامِ أكبرِ لكي تعالجَ. 
استئصال إرسال الذبذبةِ يُمْكِنُ أَنْ يُحطّمَ العديد مِنْ أورامِ الكبدِ الصغيرةِ لكن لَنْ يزيلَ أورامَ مجهريه ولا يَستطيعُ مَنْع سرطان تحت النَمُو من الظهور.